Propositionens syften

I propositionen om den så kallade terapigarantin för barn och unga föreslås det att det till hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) och lagen om studerandehälsovård för högskolestuderande (695/2019) fogas bestämmelser om att korttidspsykoterapi eller strukturerad och tidsbegränsad psykosocial behandling som grundar sig på psykologisk interaktion i fråga om barn och unga under 23 år ska inledas inom primärvården inom 28 dygn från det att behovet av sådan behandling konstaterades, om inte medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande omständigheter kräver något annat. Inom socialvården ska enligt propositionen psykosocialt stöd för barn och unga under 23 år ordnas som service inom mentalvårdsarbete på det sätt som välfärdsområdet bestämmer och där ovannämnda psykosociala metoder används i tillämpliga delar i serviceuppgifterna inom socialvården. Dessutom föreslås det att bestämmelserna om delegationen för studerandehälsovård för högskolestuderande ändras i fråga om representanterna i delegationen och delegationens sammansättning, eftersom ansvaret för att ordna social- och hälsovårdstjänster har överförts till välfärdsområdena. 

Målet med propositionen (s. 45) är att stärka förebyggandet och vården av psykiska störningar hos barn och unga samt tillgången på stöd för den psykiska hälsan inom primärvården och socialvårdstjänster på basnivå. Den föreslagna lagstiftningen syftar till att bemöta de ökade problemen med psykisk ohälsa hos barn och unga i ett tidigt skede och på ett effektivt sätt. För att kunna tillgodose barnens och de ungas vård- och stödbehov inom tjänsterna på basnivå måste det enligt propositionsmotiven finnas psykosociala metoder med evidensbaserad effektivitet. 

Genom att införa bestämmelser om en tidsfrist inom vilken psykosocial intervention som omfattas av garantin ska inledas strävar propositionen efter att garantera vård och stöd åt barn och unga i rätt tid och att tillgodose deras rättigheter till de social- och hälsovårdstjänster som de behöver. Genom att främja användningen av evidensbaserade psykosociala metoder som en del av tjänsteutbudet inom social- och hälsovården stärks enligt propositionen kvaliteten på och jämlikheten i mentalvårdsarbetet. 

I propositionen konstateras det att den föreslagna lagstiftningen indirekt strävar efter att även påverka situationen inom den psykiatriska specialiserade sjukvården för barn och unga. Genom att förbättra tillgången och kvaliteten på det stöd som ges på basnivå kan man minska hänvisningen av barn och unga till den specialiserade sjukvården på grund av otillräckliga tjänster på basnivå. 

Utskottet anser att propositionens syften är viktiga och värda att understödjas och tillstyrker lagförslagen utan ändringar. Utskottet anser att det utifrån såväl mänskliga som ekonomiska utgångspunkter är motiverat att vårda och stödja barn och unga i ett tillräckligt tidigt skede genom att säkerställa att de har tillgång till mentalvårdstjänster med låg tröskel. Enligt erhållen utredning har det under de senaste åren blivit betydligt vanligare att barn och unga uppvisar symtom på psykisk ohälsa, störningar i känslolivet och beteendet samt neuropsykiatriska störningar. Den medicinska behandlingen av symtomen har ökat. Det tar lång tid att få tillgång till tjänster på basnivå. Tjänsterna tillhandahålls inte på lika villkor regionalt eller per befolkningsgrupp. Bristen på rätt service i rätt tid ger sig tillkänna som försvårade symtom och ökande efterfrågan på specialiserad sjukvård. Den negativa utveckling som observerats särskilt i fråga om psykisk ohälsa bland unga har varit oroväckande också efter covidpandemin. 

Den svaga tillgången till mentalvårdstjänster på basnivå för barn och unga utgör för närvarande en smärtpunkt i det finländska servicesystemet. Terapigarantin syftar till att förebygga den ökade psykiska ohälsan och de betydande negativa konsekvenserna av den. Samtidigt betonar utskottet dock att terapigarantin inte i sig räcker till för att lösa de psykiska problemen bland barn och unga. Det krävs omfattande insatser för att motverka de faktorer som ligger bakom psykisk ohälsa. 

Utskottet noterar att nedskärningarna i de sociala förmånerna i kombination med försämringar i tjänsterna samt höjningar av klientavgifterna inom social- och hälsovården också enligt propositionen (s. 54) åtminstone indirekt kan inverka också på behovet av en terapigaranti och genomförandet av den. Nedskärningarna av de primära förmånerna ökar barnfamiljernas utkomstproblem och behov av långvarigt utkomststöd, vilket i undersökningar har konstaterats ha samband med problem med välfärd och hälsa och generationsöverskridande utsatthet. De sammantagna konsekvenserna av ändringarna kan ta sig uttryck i att barn och unga uppvisar än mer psykiska symtom och att servicebehovet ökar ytterligare. Problemens komplexitet kan å sin sida försvåra uppnåendet av målen för terapigarantin. 

Utskottet välkomnar att terapigarantin utvidgas brett till att omfatta exempelvis skolhälsovården och studerandehälsovården. Utskottet betonar tjänsternas betydelse också för socialvården. De möjliggör förebyggande insatser när barn och unga uppvisar symtom på psykisk ohälsa liksom också att de viktigaste närtjänsterna för barn och unga, till exempel familjerådgivningen och kuratorerna inom elevvården, deltar i genomförandet av garantin. För att tillgången till mentalvårdstjänster för barn och unga ska kunna förbättras betydligt, måste servicesystemet enligt utskottet kunna tillhandahålla tjänsterna i så bred omfattning som möjligt. Utskottet betonar dock att när ett barn eller en ung person behöver till exempel mentalvårdstjänster inom den specialiserade sjukvården, kan detta inte ersättas med tjänster inom primärvården eller socialvården. 

Utskottet konstaterar att de sakkunniga understödde propositionens mål och ansåg att propositionen pekar i rätt riktning. Också den ökade finansieringen till välfärdsområdena i anslutning till propositionen understöddes. Det framfördes dock också kritik mot propositionen, till exempel i anslutning till hur reformen genomförs. De kritiska synpunkterna behandlas nedan. 

Terapigarantin för barn och unga

Enligt det föreslagna nya 53 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen ska korttidspsykoterapi eller strukturerad och tidsbegränsad psykosocial behandling som grundar sig på psykologisk interaktion i fråga om barn och unga under 23 år inledas inom 28 dygn från det att behovet av sådan behandling konstaterades, om inte medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande omständigheter kräver något annat. 

Strukturerad och tidsbegränsad psykosocial behandling som grundar sig på psykologisk interaktion avser enligt propositionsmotiven (s. 101) en metod som utvecklats för förebyggande eller vård av en viss psykisk störning och som har en evidensbaserad effekt som baserar sig på vetenskaplig forskning. Metoderna bygger på särskilda teoretiska referensramar, till exempel kognitiv psykoterapi. I propositionen sägs det att dessa behandlingsmetoder dock i princip är kortare än egentlig psykoterapi, avsedda för behandling av lindrigare symtom och kan ges av yrkesutbildade personer inom social- eller hälsovården som har fått utbildning i användningen av metoden i fråga. De som utför dessa behandlingsmetoder har vanligtvis ingen egentlig specialutbildning inom psykiatri eller någon lång psykoterapeututbildning. 

I propositionsmotiven (s. 102) konstateras det att med korttidspsykoterapi avses psykoterapi som ges inom primärvården och som omfattar högst cirka 20—25 möten. Begreppsmässigt ska korttidspsykoterapi enligt propositionsmotiven särskiljas från andra psykosociala samtalsbehandlingar. 

Under sakkunnigutfrågningen lyftes det fram att de föreslagna behandlingsformerna är en viktig del av det övergripande urvalet av behandlingar för psykisk ohälsa hos barn och unga. Det är lättare att mäta effekterna av strukturerade metoder och de gör bidrar till att olika experter kan ge vård av jämn kvalitet. De är också bra verktyg för att stödja kompetensen hos redan kompetenta yrkesutbildade personer och kan vara särskilt nyttiga i tjänster med låg tröskel och i när symtomen först börjar göra sig gällande, då tidigt stöd kan förebygga att situationen förvärras. Det framfördes dock också att det är viktigt att identifiera de begränsningar och problem som hänför sig till dessa behandlingsformer. En risk är enligt sakkunnigutfrågningen att frågorna om barns och ungas välbefinnande är alltför individcentrerade och medikaliserade, och att fokuseringen på symtom börjar utvidgas också till livsområden där den inte hör hemma. När barn och unga söker hjälp behöver de i första hand bli genuint hörda och mötta. Enligt erhållen utredning visar undersökningar att oberoende av vilken terapimetod eller terapimodell som används är ett fungerande interaktionsförhållande den viktigaste faktorn. 

Sakkunniga lyfte fram behovet av att förtydliga och komplettera de tjänster som omfattas av den föreslagna regleringen. Vid utfrågningen framfördes det att det närmare innehållet i de tjänster som omfattas av den föreslagna lagstiftningen samt omfattningen av och innehållet i den utbildning som krävs bör definieras närmare i lagen eller i förarbetena till den. Under sakkunnigutfrågningen uttrycktes oro över att det förblir öppet hur det ska bedömas om den unga uppfyller förutsättningarna för tjänster enligt terapigarantin och har rätt till vård. Öppenheten betyder i praktiken att det är välfärdsområdena som får avgöra frågan. Det konstaterades att förhållandet mellan psykosociala metoder och korttidspsykoterapi är oklart angivet i propositionen och att den ojämna regionala fördelningen av psykoterapeuter kan bidra till ojämlikhet i fråga om utnyttjandet av alternativet. 

Vid utskottets utfrågning framkom också oklarhet om regleringens förhållande till de allmänna bestämmelserna om maximitider för tillgång till vård, i synnerhet när det i båda bestämmelserna används uttryck som hänför sig till bedömning av vårdbehovet, men åtminstone delvis med varierande betydelse. I den föreslagna regleringen föreskrivs det inte heller explicit om att vårdbehovet ska konstateras av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller i fråga om korttidspsykoterapi av en läkare. Enligt motiveringen (s. 102) sker dock hänvisning till korttidspsykoterapi på basis en läkares bedömning. 

Sakkunnigyttranden lyfte också att regleringen för å ena sidan socialvården och å andra sidan hälso- och sjukvården möjligen måste samordnas, eftersom tjänsterna inom de två sektorerna inte följer samma principer, även om de ligger nära varandra. Bland annat rättsmedlen avviker väsentligt från varandra. En klient inom socialvården får ett överklagbart beslut, medan patienternas rättsmedel inom hälso- och sjukvården i huvudsak är möjligheten att framställa en anmärkning eller klagan. Också tidsfristerna för terapigarantin skiljer sig något från varandra. 

Enligt utredning från social- och hälsovårdsministeriet föreskrivs det i bestämmelserna om allmän tillgång till vård om maximitiden för den första vårdhändelsen. I terapigarantin föreskrivs det i stället om inom vilken maximitid vissa vårdformer som motsvarar individens behov ska inledas. Behovet av psykosocial vård som omfattas av terapigarantin kan enligt uppgift konstateras när klienten kontaktar primärvården (51 §), men dessa situationer torde i praktiken vara rätt sällsynta. Vanligtvis konstateras behovet i samband med den första vårdhändelsen (51 a §) eller så uppkommer behovet senare under vårdtiden. Vårdgarantin på 14 dygn lämpar sig därför enligt uppgift från ministeriet endast i exceptionella situationer för de vårdformer som avses i terapigarantin. Terapigarantin med en maximitid på 28 dygn tryggar därför enligt uppgift tillgången till vissa behandlingar under hela vårdprocessen mer heltäckande än bestämmelserna i 51 a §. 

Utifrån en utredning från ministeriet finns det inget behov av att precisera de föreslagna bestämmelserna i fråga om metoder, använda uttryck, förutsättningarna för erhållande av vård eller samordning av socialvården och hälsovården. Enligt utredningen är det fråga om ett verksamhetsfält som ständigt utvecklas. Det är därför inte möjligt eller ändamålsenligt att på författningsnivå uttömmande räkna upp vare sig de psykosociala metoder som för närvarande lämpar sig för garantin eller utbildningens innehåll eller omfattning. Ministeriet konstaterar att propositionens specialmotivering beskriver processen för ibruktagande av psykosociala metoder och olika aktörers roll vid valet av metoder. 

Utskottet konstaterar dock att verkställandet av den föreslagna regleringen måste bevakas också med tanke på tydligheten i bestämmelserna. Vid behov ska bestämmelserna ändras, om det i praktiken uppstår oklarhet om rätten till de tjänster som regleringen avser, om välfärdsområdenas organiseringsansvar eller om rättigheterna och skyldigheterna för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården eller socialvården. 

Vid sakkunnigutfrågningen framfördes också att den föreslagna tiden på 28 dygn eller inom socialvården en månad kan anses lång, särskilt när målet är att erbjuda barnet eller den unga personen vård och stöd för lindrigare psykiska symtom och därmed undvika behovet av ”tyngre” vård. Den föreslagna regleringen innehåller inte heller någon skälig tid för att få vård, såsom bestämmelserna om den allmänna vårdgarantin. I en utredning från social- och hälsovårdsministeriet konstateras det till denna del att maximitiden på 28 dygn för att inleda viss vård anses skälig med beaktande av att det är fråga om ett vårdbehov som redan bedömts vara icke-brådskande. Utskottet betonar att det är fråga om en maximitid och att vård enligt terapigarantin kan inledas också tidigare än inom 28 dygn eller, för socialvårdens del, inom en månad från det att behovet konstaterats. 

Åldersgräns för terapigaranti

Genom propositionen säkerställs att barn och unga under 23 år får snabbare tillgång till de vårdtjänster som omfattas av den föreslagna regleringen än den övriga befolkningen. 

De sakkunniga understödde att terapigarantin riktas till barn och unga. Den föreslagna åldersgränsen kritiserades dock också, och det framfördes att unga personer i enlighet med ungdomslagen ska avse alla under 29 år. Propositionen utesluter till exempel en stor del av de studerande från terapigarantin, trots att det är mycket vanligt att studerande har psykiska problem. En högre åldersgräns stöds enligt erhållen utredning också av att många livshändelser som är viktiga för utvecklingen och som har en väsentlig koppling till den psykiska hälsan, såsom frigörandet från hemmet, slutförandet av studierna och övergången till arbetslivet, ofta sker först när de fyllt 23 år. 

Utskottet anser det motiverat att mentalvårdstjänster trots det svåra ekonomiska läget riktas till barn och unga. På grund av det ekonomiska läget understöder utskottet i enlighet med propositionen att tjänsterna i nuläget säkerställs för unga under 23 år. Statsrådet bör dock med tanke på uppnåendet av målen bevaka genomförandet av reformen också med tanke på huruvida åldersgränsen i fortsättningen bör höjas exempelvis stegvis. 

Digitala tjänster

Sakkunniga har kritiserat att den reglering som avses i 53 § 1 mom. enligt propositionsmotiven inte gäller sådana digitalt stödda vårdformer som anses vara snabbt tillgängliga för klienten utan väntetid, till exempel nätterapi. 

Enligt utredning från social- och hälsovårdsministeriet gäller den föreslagna bestämmelsen inte digitalt stödda vårdformer, med vilka avses nätterapi och eventuella motsvarande vårdformer där behandlingen är av egenvårdstyp och klienten exempelvis självständigt utför övningar och där en psykoterapeut eller någon annan utbildad yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ger handledning på distans. Enligt ministeriet är det inte heller ändamålsenligt att sätta tidsgränser för dem, eftersom de avses vara en snabb väg till vård och ges inom cirka en vecka från det att läkaren konstaterat behovet. 

Enligt uppgift från ministeriet tar propositionen inte ställning till om de metoder som omfattas av garantin ska tillhandahållas som närservice ansikte mot ansikte eller på distans. 

Nationell styrning och nationellt samarbete

En av de största utmaningarna vid genomförandet av terapigarantin är att servicesystemet är splittrat. Mentalvårdstjänster för unga produceras med stöd av flera olika lagstiftningar. Arbetet utförs under varierande förhållanden och av arbetstagare med varierande kompetens och arbetet samordnas inte tillräckligt. Bristen på tjänster på basnivå och en tydlig servicestruktur har lett till ett splittrat system för mentalvårdstjänster för barn och unga, där samarbetet mellan olika aktörer inom hälso- och sjukvården och mellan social- och hälsovården ofta inte har samordnats. En central utmaning som identifierats också i propositionen är att det för närvarande inte finns något samförstånd om de metoder som ska ingå i terapigarantin och att det finns mycket få metoder med solid evidensbaserad effekt. Bristen på samordning kan enligt uppgift skapa incitament för välfärdsområdena att deloptimera vårdsystemet på ett oändamålsenligt sätt. Stödet för att åtgärda denna splittring lämnas dock över till beredningen av annan lagstiftning och till det utvecklingsarbete som sker utanför lagstiftningen. 

I propositionen sägs det att avtal om ibruktagande av de psykosociala metoder som omfattas av garantin avses basera sig på det samarbete som fastställts i välfärdsområdenas samarbetsavtal i enlighet med 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. Enligt 36 § 3 mom. 8 punkten i lagen om ordnande av social- och hälsovård bestäms i samarbetsavtalet de regionala principerna vid ibruktagande, användning och tagande ur bruk av metoder inom social- och hälsovården med beaktande av de riksomfattande riktlinjerna för principerna. Gemensamma principer för ibruktagandet av metoderna betyder samtidigt att välfärdsområdenas invånare är jämlika (RP 241/2020 rd, s. 701). 

I och med godkännandet av den föreslagna lagstiftningen preciseras enligt propositionsmotiven (s. 69) således innehållet i de fem samarbetsområdenas samarbetsavtal i fråga om 2 a § i statsrådets förordning om innehållet i och beredningen av samarbetsavtal mellan välfärdsområdena. I denna process ska man enligt propositionen säkerställa att de avtal som ingåtts tryggar genomförandet av lagstiftningen och säkerställer kompetensen inom och en högklassig tillämpning av psykosociala metoder inom området. I motiveringen framhålls också att tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården (Palko) som finns i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet har till uppgift att ge rekommendationer om vilka undersöknings-, vård- och rehabiliteringsmetoder som ska ingå i det offentligt finansierade utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. Tjänsteutbudsrådets rekommendationer ger även riktlinjer för behandlingen av psykiska störningar. 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning framfördes kritik mot avsaknaden av en nationell styrningsstruktur. För att terapigarantin ska kunna genomföras krävs det nationella och regionala samarbetsstrukturer med hjälp av vilka kvaliteten på och jämlikheten i de psykosociala behandlingarna kan utvecklas och upprätthållas. Det finns ännu ingen etablerad praxis för samarbetsområdenas avtalsprocesser och samarbetsstrukturer. De första utkasten till samarbetsavtal mellan välfärdsområden skulle vara färdiga senast 30.4.2024, och avtalen undertecknas senast 31.12.2024. Vid sakkunnigutfrågningen framfördes att enbart den samarbetsskyldighet som ingår i samarbetsområdenas avtal inte räcker till för att garantera lika tjänster inom olika välfärdsområden. 

Denna risk identifieras också i propositionen. På samarbetsavtalsnivå är praxis för samarbetet ännu ostrukturerat och det är enligt propositionen (s. 69) även möjligt med motsättningar om välfärdsområdena och universitetssjukhusen inte hittar en gemensam ståndpunkt till exempel angående de psykosociala metoder som ska tas i bruk och som enligt förslaget ska avtalas i samarbetsavtalet. Inom samarbetsområdet är varje välfärdsområde en självständig juridisk person och avtalspart. Motsättningarna kan enligt propositionsmotiven leda till ojämlikheter mellan välfärdsområdena när det gäller tillgången till vård och stöd, vilket skulle leda till att de ekonomiska fördelar som uppstår när områden samarbetar inte uppnås. Det är enligt propositionsmotiven även möjligt att interventionerna inte blir högklassiga utan en tillräcklig satsning på metodutbildning och metodhandledning, och därför ges inte välfärdsområdena några fördelar i fråga om vårdens och stödets effektivitet. Sakkunniga har lyft fram att de nationella strukturer som för närvarande stöder genomförandet av terapigarantin, såsom utbildningscenter och kompetenscenter, har utvecklats med social- och hälsovårdsministeriets projektfinansiering från och med 2020. Detta arbete har enligt uppgift varit en väsentlig faktor i utvecklingen av nuvarande behandlingar och förankringen av psykosociala metoder i hela landet. När projekten avslutas finns det enligt sakkunnigutfrågningen en risk för att dessa strukturer avvecklas, vilket äventyrar terapigarantin. 

Den föreslagna regleringen kommer att öka efterfrågan på de tjänster som omfattas av regleringen. Utskottet betonar att när efterfrågan stiger bör statsrådet se till att den valda styrning som avses i statsrådets förordning, det vill säga en lösning som grundar sig på avtal mellan samarbetsområdena, också utan en nationell styrningsstruktur i praktiken kan trygga utvärderingen av de metoder som omfattas av regleringen och ibruktagandet av nya vårdformer och därigenom säkerställa en jämlik tillgång till och kvalitet på tjänsterna. Utskottet konstaterar att bestämmelserna vid behov måste ändras för att säkerställa en nationellt enhetlig styrning. 

Utskottet föreslår ett uttalande om uppföljningen av genomförandet av terapigarantin och utvecklandet av den nationella styrningsstrukturen. (Utskottets förslag till uttalande.) 

Personal och andra resurser

För genomförandet av propositionen har det i budgetpropositionen från och med 2026 reserverats sammanlagt 35 000 000 euro per år, varav 33 200 000 euro riktas till välfärdsområdenas finansieringsmoment (28.89.31) och 1 800 000 euro till SHVS:s finansieringsmoment (33.60.35). Eftersom terapigarantin föreslås träda i kraft den 1 maj 2025 har 23 400 000 euro reserverats för genomförandet år 2025, varav 22 200 000 euro riktas till välfärdsområdenas finansieringsmoment (28.89.31) och 1 200 000 euro till SHVS:s finansieringsmoment (33.60.35). 

Vid utskottets sakkunnigutfrågning välkomnades anslagen för terapigarantin. Å andra sidan uttrycktes oro över huruvida välfärdsområdena kan uppfylla kraven i regleringen. Sakkunnigyttrandena lyfter fram att tillgången till utbildad personal är en osäkerhetsfaktor vid verkställigheten av lagstiftningen. Det föreslogs bland annat att ändringarna kunde genomföras stegvis, så att lagstiftningen inte skulle ställa krav som enligt en realistisk bedömning inte kan uppfyllas. 

Enligt propositionen (s. 72) behövs det cirka 4 000 anställda med kunskaper i de metoder som omfattas av garantin.. Siffran är ungefärlig, men på basis av den kan man enligt propositionsmotiven dock bedöma att genomförandet av propositionen inte kräver någon betydande ökning av personal och att tillgången till personal sannolikt inte äventyrar genomförandet av reformen. 

För att terapigarantin ska kunna genomföras är det enligt utskottet av högsta vikt att det finns tillräcklig och utbildad personal. Om resurserna är bristfälliga finns det risk för att det faktiska ansvaret för terapigarantin överförs på socialvården och till exempel barnskyddet. Utskottet konstaterar att statsrådet genom nationell styrning måste se till att finansieringen av och personalresurserna för terapigarantin och den tilläggsutbildning som behövs för att genomföra den är tillräckliga. Om välfärdsområdena på grund av resursbrist inte har faktiska möjligheter att verkställa regleringen, måste den bedömas på nytt. Enligt inkommen utredning har det konstaterats brister i tillgången till tjänster som stöder eller vårdar psykisk hälsa för svenskspråkiga och samiskspråkiga barn och unga på deras eget modersmål. Metodutbildningar bör därför i tillräcklig omfattning riktas också till de arbetstagare som arbetar på svenska, så att de språkliga rättigheterna och tillgången till tjänster kan tryggas.